医学教育

为什么我们有住院医师培训?

作者布莱恩 · 卡莫迪,医学博士

当然,每个住院医生都有过试图向病人或家人解释住院医生到底是什么的经历。“是的,我是一个真正的医生…… 我只是不能自己做真正的医生。”

在许多方面,这是我们拥有的一个奇怪的系统。为什么你可以在医学院毕业后称自己为医生,但直到住院医师毕业后才能真正成为医生?这个系统是如何开始的,为什么开始的?

这些都是基本问题 -- 当我们回答这些问题时,为什么医学院向住院医师的过渡中的一些问题如此难以解决将变得显而易见。

在开始的时候…

回到 18 或 19 世纪,美国的医疗培训看起来非常不同。医学院毕业生不需要完成住院医师资格 -- 事实上,大多数人没有。普通医生一天刚拿到文凭,第二天就开始行医了。

但那是因为普通医生是通才。他上门服务,照顾社区里的病人。按照当时的说法,普通医生很难分清。想要让自己成为精英的医生通常在国外的巴黎、爱丁堡、维也纳或德国获得一些博士后教育。

宾夕法尼亚医院-- 成立于 1751 -- 可能是美国第一家有住院医生的医院。

获得这种类型的经验对于获得声望很高在医学界的地位。如果你想做的只是在病人的餐桌上开药剂、膏药伤口和进行小手术,那么当然,你的标准本科医学教育就足够了。

但是如果你想在大都会医院获得一个重要的职位或者加入医学院,在欧洲接受培训是一种方法。(事实上,在第一次世界大战前的几年里,几乎每个教员在美国最负盛名的医学院 -- 约翰霍普金斯大学、哈佛大学、耶鲁大学和密歇根大学 -- 都在欧洲接受过医学培训,通常是在德国。)

在某种程度上,这是因为欧洲的医院比美国的医院复杂得多。 s. 并且可以提供接触最先进的疗法和前瞻性思维的能力。

但是还有另一个不那么高尚的动机,那就是将精英职位限制在在欧洲接受过培训的医生身上。获得国外培训是一种特权,只有少数年轻医生能够负担得起。将机会限制在获得机会的人身上是将医疗专业的上层限制在某个社会阶层的一种方便的方式。

那么,什么时候 -- 为什么 -- 美国的住院医师培训项目成为实践的要求?事实证明,住院医师培训的发展与医学的另外两种趋势密切相似。

1) 医院的崛起

内战之前,美国的医院很少。只是没有多少地方可以让你接受住院医师培训,即使你想要。

但是在 1870年到 1914 间,新的医院到处涌现。尽管农村地区仍然依赖医生上门服务,但大多数大城市都有几家医院。加上美国日益增长的城市化,这意味着大多数美国人现在居住在离医院很近的地方。

但是在医院照顾病人是复杂的。他们需要在一天中的所有时间关注。

在电报时代,每当病人需要更换绷带或更换鸦片酊剂的新订单时,从社区召唤医生是不切实际的。你必须一直有医生在场。

这当然是居民一词的起源。住院医生之所以这么叫是因为,是的,他们住在医院里或者在地面上。

在瓦伦丁 · 莫特 · 弗朗西斯的 1859关于医院卫生的论文作为建设新医院的蓝图,建议一所拥有 100 张病床的医院配备两名内科医生和两名外科医生。

如果你想知道为什么房子的工作人员不得不占据第三层的房间,那是因为 “万一发生火灾,他们身体健康,很容易逃脱。"

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换句话说,正是医院的崛起 -- 以及他们对劳动力的需求 -- 导致了对住院医生的需求

然而,到 1900年初,只有大约一半的应届毕业生接受研究生医学培训。(在某种程度上,这是因为整个医院只能配备四名住院医生。)

更重要的是,住院医师培训在很大程度上仍然被认为是不必要的。我的意思是,如果你是一名即将毕业的医科学生,你会自愿在医院里生活多年,为微薄的工资工作几个小时 -- 还是只是挂个牌子开始练习?

值得注意的是,在 1910 的 Flexner 报告中,住院医师培训很少被提及 -- 这是美国医学教育的里程碑式的检查。弗莱克斯纳几乎没有提到住院医师培训 -- 曾经把它描述为 “本科修理店” -- 并且似乎认为面对高质量的四年制医学教育,它是多余的。

那么,毕业的医科学生是如何相信住院医师培训是必要的呢?

2) 专家的崛起…… 和专业委员会

医科学生对住院医师培训的需求是由另一个趋势驱动的:医学专业化。

在过去,当你从医学院毕业时,你是一名医生。只有一种。由于他们的教育程度,所有的医生都应该能够做所有医生能够做的事情。

如果所有的医生都有相同的实践范围,那么在医学院给他们同样的教育就足够了。但是随着知识和技术的进步,越来越多的医生开始将他们的实践限制在某些领域。

假设你想把你的练习集中在影响眼睛的疾病上。你在波士顿、纽约或芝加哥为数不多的特殊眼科和耳科医院做实习医生。在你辛苦工作了几年之后 -- 从大师们那里学到了这门贸易 (他们又在维也纳学习) -然后你可以称自己为眼科医生,开自己的眼科诊所。

但是…… 如果你愿意…… 你可以成为一名眼科医生,而不用做所有这些。

看,如果它更适合你,你可以和眼科医生一起当学徒,直到你对自己的眼科技能感觉良好。或者你可以参加一个为期六周的关于眼病的短期课程。但是如果这对你来说太多了,不要害怕 -- 因为在大多数地区, 没有什么能阻止一个全科医生仅仅因为他在医药展上拿起了一个电池手柄检眼镜就把自己列为眼科专家。

电池手柄检眼镜的发明使得任何医生都有可能成为眼科医生。来自眼科年鉴1913。

对于在欧洲接受多年培训的眼科医生来说,这是不可接受的。

[眼科] 发现自己充斥着江湖骗子。诱导学生选修眼科研究生课程的问题没有明显的答案。为什么普通的专家要花两年时间从事这种不必要的追求,因为他的州执照允许他从事他选择的任何领域?

-Cordes FC 和 Rucker CW。Am J 眼科1962; 53: 243-264。PubMed

考虑了多种潜在的补救措施。

也许最明显的解决方案是州医疗委员会为专家发放单独的许可证。但这让董事会成员感到恶心。要求委员会定义并监督眼科的实践将会很麻烦。普通医学的实践从哪里结束,眼科从哪里开始?

就眼科医生而言,他们不愿意将他们专业的把关交给政府机构。眼科医生自己不是最适合决定谁应该成为眼科医生吗?

最终的解决方案改变了研究生医学教育的进程。

经过住院医师培训的眼科医生选择建立第一个专业委员会 -- 美国眼科委员会 -- 和第一个委员会考试。(当然,监管进入该专业的必要性是由与患者安全相关的争论提出的,而不是经济保护主义 -- 尽管两者都在发挥作用。)

其他专家很快也效仿了。美国耳鼻喉科委员会成立于 1924年,1930 迎来了专业形成的黄金时代,不少于 12 个专业将他们的要求寄托在一个医疗实践上。

1930 是形成医学专业委员会的黄金时代。取自国家医学检验委员会: 前七十年

所有的专业委员会管理考试来把关专业。但是他们担心仅仅一次检查可能不足以阻止所有的骗子。所以董事会不会让任何人参加他们的考试。甚至有参加考试的特权,候选人必须完成一段时间的研究生住院医师培训。

解决方案很巧妙。通过要求住院医师培训,董事会保证任何潜在的专家在加入俱乐部之前已经缴纳了会费。但是通过要求董事会通过考试,董事会保持着最终的把关权而不是把它交给医院。

这一决定的影响至今仍有意义。

过去的是序幕

回顾住院医师培训的起源和演变,很清楚为什么在 UME 到 GME 的过渡中存在一些问题。

住院医师培训不是本科医学教育的自然产物。塑造 GME 的力量是医院和专业委员会 -- 这些实体与管理 UME 的医学院完全分开 (并有不同的动机)。

一路上,从来没有一个时刻每个人都停下来问什么是住院医师教育是。这应该是学徒吗?在职培训?或者 GME 应该是建立在 UME 基础上的更广泛的教育经验?尽管一路上有过尝试,但我们主要是在前进的过程中编造出来的,各个团体都在为自己的利益着想。

也许是时候问这些问题了。

实现变革并不容易。这将需要利益往往不同的利益相关者的参与。但是没有一致的领导来决定什么医学教育不仅仅是 UME,还有 GME 和 CME,我想我们可以期待更多我们过去看到的。

卡莫迪博士是东弗吉尼亚医学院的儿科肾病学家和医学教育家。这篇文章最初出现在《钠警长》上这里

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Jokigwe 最近的评论作者
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关于美国医学教育史的非常容易理解的文章。我想到了两个后续问题 :( 1) 自从医疗委员会和住院医师项目成立以来,美国的医学教育是如何与其他国家不同的?(月) 是我们现在的净进口国,像欧洲 20世纪初显,高等医学教育?