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类别: 医疗实践

为什么我们有住院医师培训?

作者布莱恩 · 卡莫迪,医学博士

当然,每个住院医生都有过试图向病人或家人解释住院医生到底是什么的经历。“是的,我是一个真正的医生…… 我只是不能自己做真正的医生。”

在许多方面,这是我们拥有的一个奇怪的系统。为什么你可以在医学院毕业后称自己为医生,但直到住院医师毕业后才能真正成为医生?这个系统是如何开始的,为什么开始的?

这些都是基本问题 -- 当我们回答这些问题时,为什么医学院向住院医师的过渡中的一些问题如此难以解决将变得显而易见。

在开始的时候…

回到 18 或 19 世纪,美国的医疗培训看起来非常不同。医学院毕业生不需要完成住院医师资格 -- 事实上,大多数人没有。普通医生一天刚拿到文凭,第二天就开始行医了。

但那是因为普通医生是通才。他上门服务,照顾社区里的病人。按照当时的说法,普通医生很难分清。想要让自己成为精英的医生通常在国外的巴黎、爱丁堡、维也纳或德国获得一些博士后教育。

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“我想在体检前订购完整的实验室”

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

许多病人提出这样或类似的要求,尤其是在 1月。

这种现象有两个根源。第一个是常见的误解,即随机血液测试异常比统计或生化异常和假警报更有可能是疾病的早期预警信号。另一个是许多保险公司有悖常理的政策,即零共付额覆盖体检和筛查测试,但对因生病而需要测试或服务的人适用免赔额和共付额。

在经济上惩罚一个胸痛的人去急诊室,结果是胃酸倒流而不是心脏病发作,同时提供免费的血细胞计数,这是疯狂的, 每年对没有健康问题或以前实验室异常的人进行化学图谱和脂质测试。

很多人不知道或不记得我们所说的正常范围是 95% 的健康人的范围,这包括甲状腺或血糖值,白细胞计数, 身高和体重 -- 任何你能测量的东西。如果一个数字超出了 “正常” 范围,你需要看看其他参数是否暗示了相同的可能诊断, 因为 5% 完全健康的人在我们订购的任何给定测试中都会有异常结果。因此,在一个 20 项血液小组中,即使你非常健康,你也可以期待有一个异常结果。

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医疗保健需要一些 IHOPs

作者: 金 · 贝拉德

纽约时报有一篇文章让我吃惊:当前工作: 获奖厨师。教育: IHOP。这篇文章,由美食作家 Priya Krishna 撰写,描述了有多少高端厨师相信他们的培训在喘息着!-连锁餐厅,如 IHOP,对他们的成功来说是无价的。

我立刻想到了 Atul Gawande 的 2012 篇文章《纽约客》:什么大药可以从奶酪蛋糕工厂学到。

克里希纳女士提到了几位著名厨师,“他们珍视他们在规模扩大、流程简化的连锁餐厅世界中学到的教训 -- 许多是青少年。 “除了 IHOP,厨师们还提到了在连锁餐厅的经历,比如 Applebee's 、加利福尼亚披萨餐厅、 Chipotle 、 Hillstone 、 Houston' s 、 Howard Johnson's 、橄榄园、 Panda Express,帕帕斯、红龙虾、华夫饼屋和云狄斯。

吸取的一些教训很有启发性。“顾客总是对的,这几乎是事实,” 一位厨师提到。另一个人说她学会了 “如何快速,拥有良好的记忆力,并知道一切的时机。第三个谈到所有员工都被灌输的焦点: “热食热。冷食物冷。钱到银行。清洁洗手间,”

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2020年的医生: 为什么病人在这里?到底是谁的来访?

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

新的十年和新的 EMR 让我思考我的时间和医学知识的最佳利用是什么。对我来说越来越突出的是我的病人要求我做的事情和医疗官僚机构要求我做的事情之间的紧张关系。坦率地说,这是一个站不住脚、疯狂的局面。

我的许多慢性病患者内心深处并不想要更好的血糖、体重指数或血压 -- 他们也不想要更好的饮食或锻炼习惯。人们通常希望他们能在不从根本上改变他们舒适、熟悉和根深蒂固的习惯的情况下感觉更好 -- 这只是人类的本性。

我去医学院学习如何治愈、治疗和引导病人度过疾病,远离不健康,走向健康。我去学校不是为了成为保姆或执法人员。

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慢性病药物是大生意,抗生素不是

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

我注意到几篇文章描述了抗生素的开发是如何让一些制药公司破产的,因为十天的疗程没有足够的潜在利润来治疗多重耐药的超级细菌感染。

另一方面,慢性病治疗似乎极其有利可图。用新型糖尿病药物、慢性阻塞性肺病吸入器或血液稀释剂进行一个月的治疗花费超过 500 美元, 这意味着在一个有效的十年专利上,对于越来越多的慢性病患者中的每一个来说,超过 50,000 美元。

想象一下,如果保险公司为慢性病药物覆盖 (我不知道他们是否这样做) 为超级细菌抗生素的急性处方创造了同样的官僚程序: 现在是周五下午,一个脓毒性患者的培养结果表明,唯一有效的药物是一种昂贵的药物,需要事先授权。如果在这种为生存而进行的官僚斗争中时间耗尽,病人会死去,保险公司会过得更好。

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医生缺乏医用大麻使用的知识。他们的病人可以帮忙。

道格拉斯 · 布鲁斯博士

2020年1月1日日,娱乐性大麻使用在伊利诺伊州成为合法。伊利诺伊州有 80,000 多人注册了该州的医用大麻项目。令人惊讶的是,他们的许多医生不知道如何与他们谈论医用大麻的使用。

作为一名健康科学研究人员,我有一个既实用又深刻的建议: 医生可以从自己的病人那里直接了解他们如何以及为什么使用医用大麻, 娱乐大麻的合法化可能会让他们更愿意讨论它的整体使用。

在全国范围内,医生很少与患有慢性疾病的患者讨论大麻的使用,如慢性疼痛、癌症、多发性硬化症、癫痫、纤维肌痛, 还有克罗恩病 -- 所有症状都有证据表明大麻可以有效治疗。为什么不要医生和他们的病人谈论大麻的使用?来自具有较长医用大麻合法化历史的州的研究表明许多医生不与病人交流关于他们出于各种原因使用医用大麻。

首先,医生在大麻的医疗应用方面没有受过良好的培训。不像内分泌或心血管系统,内源性大麻素系统 -- 由与大麻中发现的化合物 THC 和 CBD 结合的受体组成 -- 在医学院没有教授。

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2020: 进入助产士年

米歇尔 · 柯林斯博士,CNM,FACNM,FAAN

世界卫生组织将 2020 命名为护士和助产士年。然而,大多数美国人从未经历过助产士的护理。在我从事妇幼保健工作的 30 多年里,我听到了很多原因。可以理解的是,家庭对他们不熟悉的事情感到紧张,对怀孕和分娩感到紧张,这是有充分理由的。自 20世纪70年代初中期以来,美国的剖腹产率翻了两番多,但我们并没有因此看到更健康的母亲和婴儿。事实上,与上一代相比,这个国家的女性死于分娩的可能性要高 50%,对于有色人种的女性 (尤其是黑人女性) 来说,这种风险是高出三到四倍比白人女性,不管女性的教育水平或社会经济地位。对于那些在新的一年里怀上孩子的人,让我澄清一下助产护理的记录。

今天的注册护士助产士 (CNM) 和注册助产士 (CM) 获得了至少硕士学位,并通过了严格的认证考试。第三类,认证的专业助产士,不是必需的要获得学位,但他们也必须通过认证考试“基于在特定知识和技能领域表现出的能力。 “助产士在正常情况下以及在妊娠和分娩并发症方面都接受了高度教育,并做好了应对紧急情况的充分准备。

助产士通常照顾低风险怀孕的妇女; 然而,怀孕是低风险。在这种情况下,当病人的怀孕或分娩变得高风险时,助产士与医生同事合作,提供全面的团队护理,为母亲和婴儿带来最佳结果。

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重温了倦怠的技巧

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

我今天看了《哈佛商业评论》的一章免费书籍,看到了一个引人注目的图表,说明了我们今天在初级保健领域面临的挑战,我记得我八年前写的一篇文章关于倦怠技能

我们做的一些事情,我们克服的一些挑战,激励我们,甚至滋养我们的灵魂,因为它们与我们真实的自我产生共鸣。把掌握一些东西想象成一种具有挑战性的爱好。我们觉得每一次成功或前进都会给我们更多的能量。

我们做的其他事情更像是拯救一个开始分崩离析的局面,并做出英勇的努力来纠正错误。这可能会满足我们的自我,但不是真正的灵魂,如果我们在很长一段时间内不止一次这样做,它会让我们筋疲力尽。

如今,在医学领域,我们似乎比掌握一门激励和奖励我们的艺术更能拯救困难的情况: 让我们擅长工作的技能可能会让我们精疲力竭。

医生如此擅长解决问题和处理紧急情况,以至于我们经常陷入这样做的陷阱,仅仅是因为我们有能力,尽管这并不总是正确的事情 -- 尽管每次我们这样做都会消耗我们的能量和一点生命力。我们并不总是被要求这样做。因为我们所谓的职业道德,我们很擅长将自己置于这种情况下。

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参考手册可能面临过时

我们必须确保其有关当代病人护理

作者: 医学博士朗尼 · 赖斯曼

这是 1992,当今的颠覆性技术成为头条新闻: AT&T 发布了第一个彩色可视电话; 科学家开始访问万维网; 苹果推出 PowerBook Duo。

在医疗保健领域,一位名叫伯顿 · “巴德” · 罗斯的哈佛医生不太大张旗鼓地将他的整个肾脏学教科书转换到软盘上,推出了最终会更新的临床工具。医生们可以第一次输入关键词,找到做出更好治疗决定所需的临床指导,而不是翻阅大量的医学参考文献,如《华盛顿手册》。

医学界接受了 UpToDate 将知识触手可及的独特能力。今天超过170万世界各地的临床医生使用 UpToDate 自信地提供基于证据的患者护理。对许多人来说,信息技术和其他参考来源已经成为提供高质量医疗保健的基础。

不仅仅是一个易于使用的参考,UpToDate 已经继续改善患者结果,医院医学杂志

然而,在 21 世纪数字医学的新时代,有机会进一步支持临床医生和患者。参考工具必须由预测性和规定性分析提供动力,根据患者的个人情况进行个性化设计,并集成到临床医生的工作流程中。在某些情况下,临床医生可能不知道向计算机化参考手册提出哪些问题,或者如何将单个患者病例的细微差别纳入参考的一般见解。例如,搜索心力衰竭治疗可能是一个过于宽泛的问题,因此产生的建议可能无法为特定患者独特的医疗环境提供最佳护理。考虑患者的共同疾病、禁忌症、症状学、当前治疗方案和遗传风险的新的数字健康解决方案至关重要。

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圣诞节篡改

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

我发现自己在思考这些年来作为一名医生是如何影响我的圣诞假期的。我写过工作到很晚,在平安夜的雪地里开车回家在缅因州北部; 我有把奥斯勒的文字洗牌成与我们这个时代的医生对话的东西; 我写了关于假期前后的焦虑我在成瘾康复患者身上看到

今年,我想到圣诞节是许多人重新联系的时候。我们与家人和朋友重新联系,我们可能不会像我们希望的那样经常看到,我们中的许多人重新联系了我们童年时代的世俗传统。许多人也更深入地重新联系他们的基督教传统,古代的光明节或新的宽扎节。

作为一个医生,我认为圣诞节是一时,人们就更开放的倾向,更愿意与 “善意与人” (路加福音 2:14)。它可以是一个开瓶器的未来关系的形式或成长,时间分享我们人类经历中的东西比我们自己和我们的日常生活。它可以让我们变得开始个人分享的东西我们的共同点--所需要的团结与我们所爱的人。

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