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类别: 患者

2020年的医生: 为什么病人在这里?到底是谁的来访?

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

新的十年和新的 EMR 让我思考我的时间和医学知识的最佳利用是什么。对我来说越来越突出的是我的病人要求我做的事情和医疗官僚机构要求我做的事情之间的紧张关系。坦率地说,这是一个站不住脚、疯狂的局面。

我的许多慢性病患者内心深处并不想要更好的血糖、体重指数或血压 -- 他们也不想要更好的饮食或锻炼习惯。人们通常希望他们能在不从根本上改变他们舒适、熟悉和根深蒂固的习惯的情况下感觉更好 -- 这只是人类的本性。

我去医学院学习如何治愈、治疗和引导病人度过疾病,远离不健康,走向健康。我去学校不是为了成为保姆或执法人员。

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《追逐我的治愈》: 书评

作者: CHADI NABHAN,医学博士,工商管理硕士,FACP

你考虑过自己的死亡吗?

考虑到看到媒体描述的死亡和悲伤的频率,或者通过现实生活中与朋友、亲戚、邻居或病人的相遇,谁没有呢?这些事件引发了我们个人如何处理潜在疾病的不舒服、有时不安的想法。同样的想法很快就被忙碌的生活所取代。

尽管他的母亲死于脑瘤,但我们知道大卫 · 法根鲍姆是健康的,过着充实的生活,未来的医生正在酝酿中。当他为母亲的去世而悲伤时,他可能已经想到了自己的死亡,但他可能从未想过会有什么可怕的事情发生在他身上。Fajgenbaum 正在几个方面向前推进,包括领导一个为悲痛的大学生服务的非营利组织,该组织以他母亲的首字母象征性地命名为 “积极向前” 或 “AMF”, 首先踢大学足球,然后上医学院。据说,这是一个精力充沛的年轻人,对自己的饮食和身体状况一丝不苟。当他生病时,这是一个直言不讳的提醒,生活是不可预测的。

在他的书中追逐我的治疗”,Fajgenbaum 医生带我们回到他第一次生病的时候。他生动地描述了他的身体症状和各种扫描发现了他增大的淋巴结。有趣的是,我们了解到他否认这些症状的时间有多长,从而推迟了医疗护理,转而支持学习。这种对自我照顾的忽视突出了他的部分个性,但也代表了对大多数医科学生的压力和期望。

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提出抱怨: 社会不公正

作者: 医学博士安尼施 · 科卡

波比

这花了一些时间,但我终于来到了鲍比的家。

这是一条藏在城市里那些非城市人做梦也想不到的小街道中的一条小巷。当我走进去的时候,我遇到了通常设置好的木制台阶,这些台阶紧挨着通向二楼的墙的右侧。鲍比当然已经有一段时间没上二楼了。此刻她正坐在客厅里的病床上。床是一个房间的焦点,房间里塞满了各种各样的东西。至少四分之三的东西似乎是食物。肉桂面包、多力多滋、甜甜圈洞、巧克力磨砂甜甜圈、饼干、奶油蛋糕。瓦瓦的垃圾食品通道会对这里展示的财富感到尴尬。

鲍比,重量在 400镑、 5英尺 5英寸。她接受了多次需要通气支持的呼吸衰竭的气管切开术。我是应一位仍然打家庭电话的忠诚的初级保健医生的要求来这里的。我已经查看了最后一次住院的次数。最后几份出院总结是彼此的副本。与肺水肿相关的低氧血症呼吸衰竭进一步并发病态肥胖。通风口上的时间。抗生素。利尿剂。回家。两周后返回医院。最后一次做超声心动图是在 3 个入院前。糟糕的研究。由于 “身体习惯”,看不到多少。

我坐在床边,试图获得她内心的自我形象。我一边挣扎一边和她说话。鲍比今年 58 岁,是三个姐妹中最小的,也是家庭中唯一幸存的成员。她的姐姐也死于呼吸道并发症。他们都死于气管切开术。对话是循环的。鲍比认为的问题气管切开术。在那之前一切都很好。我解释说,在入院前长时间使用呼吸机导致了气管切开术,并且最近多次入院需要呼吸机似乎验证了这一决定。她没有动摇。她的两个姐妹在接受气管切开手术后不久就去世了。鲍比认为照顾她姐妹的医生参与了她们的死亡。“他们不在乎。” “我们告诉他们他们生病了。”

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黑人病人的困境

作者: YOLONDA Y.WILSON,博士

上周护士在推特上发布了自己的视频嘲笑病人的标题是 “我们知道你们什么时候在假装”,然后是笑着的表情符号。推特用标签 # patientsarenotfaking 回应,创建于Imani Barbarin,以及一系列疏忽医疗的证明。虽然护士的视频没有明确的种族化,但许多黑人社区的人感到了一种特殊的刺痛: 有明确的证据表明,这种态度导致了黑人患者接受治疗的问题不合格护理,并且消极行为特征比如假装或夸大症状更有可能归咎于黑人患者。这个问题太严重了,结果种族偏见被构建成一个被医院广泛使用的算法来确定病人的需求。

由于我们不能依赖系统或算法,许多卫生组织大众媒体鼓励病人为自己和他们所爱的人辩护,例如,问问题,询问第二 (或更多) 意见,“相信 [他们的] 直觉“不要害怕为自己或他们所爱的人说话。但是这个无处不在的 “做你自己的倡导者” 的建议并没有考虑到并非所有的 “倡导” 都是以同样的方式解释的 -- 尤其是当倡导来自一个黑人的时候。有时病人的自我辩护被认为是 “假装的”; 有时被认为是愤怒或敌意。

黑色男性面孔表现出中立的表情比白人面孔更容易被解释为愤怒、暴力或敌意,而黑人女性通常被视为脾气暴躁和愤怒。这些刻板印象会对一个人为自己辩护的决定产生寒蝉效应,或者引发暴力反应。

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游击队计费 -- 中间缺少大猩猩

作者: 医学博士安尼施 · 科卡

没有人喜欢收到账单。但是,尽管有医疗保险,但医疗保健账单还是有一些特别糟糕的地方。病人每月支付昂贵的保险费,期望他们的保险公司在他们生病时会在他们身边。

但是越来越多的病人正在经历的问题是去一个覆盖的 (网络) 医疗设施进行医疗护理,并被网络外的医生看到。发生这种情况的原因是,并非所有在医院工作的医生都为同一位医生服务,因此可能并非所有人都同意保险公司提供的网络费率。

这是医学上常见的现象。在任何给定的时间,你当地的免税非营利医院都不在某个低收入医疗补助计划或其他计划的网络中。

在这个涉及病人、保险公司和医生的复杂舞蹈中,病人希望他们的医疗费用通过保费支付,他们希望保费尽可能低, 保险公司寻求支付尽可能少的保费,医生希望得到一份他们认为与他们的培训和累积债务相称的工资。

保险公司在与实际提供医疗保健医生的人谈判时充当病人的代理人。在很大程度上,该系统致力于将病人输送到 “覆盖” 的医生和医院。走进未覆盖设施的病人会很快被重定向。但是故障发生在紧急情况下。

对于昏迷或陷入困境的病人来说,没有选择。它突然变得非常有可能被网络外的医生看到,并且根据所选择的保险计划的细则,这些费用中的一部分或全部可能被覆盖。

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治疗关系的十个组成部分

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

众所周知,医生的行为会影响患者对任何处方治疗的临床反应。我们也知道,即使没有开药,医生对常见症状和经历的正常情况的仔细倾听、检查和保证也能从最广泛的意义上减轻病人的痛苦。

多年来,这一直是辅导员的谋生之道。人们会忠实地参加并支付几周、几个月甚至几年的治疗访问,只是为了有一个细心和积极的倾听者,并感觉他们有一个盟友。

我们还有数据表明,坚持治疗计划取决于患者对提供者的感觉。一个问题的解决可以建立一个生命的盟友

初级保健医学是一个基于关系的业务。我不知道这个基本事实被忽视或否认的频率。无论你是试图让另一个人改变他们的生活方式,根据不方便的时间表服用昂贵的药物,甚至只是信任并接受你的诊断, 你必须 “赢得” 做这些事情的权利。我们的头衔和医疗装备给了我们 1英尺的机会,但它们通常不会让我们一路进入人们信任的顾问的核心圈子。

在这个企业医疗的时代,有一种观点认为,患者因为对组织的信任而依附于机构和网络,因此与他们的个人提供者的联系是次要的。

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越来越多的药片用于 25-30% 的这种、那种和另一种的几率 -- 有些病人想要这种,有些人会用另一种方式

作者: 汉斯 · 杜维费尔特,医学博士

我今天在一位制药代表的 iPad 上潦草地写下了我的签名,以获取 Jardiance 的一些样本,根据食品和药物管理局的说法,Jardiance 是一种糖尿病药物,现在已经扩大了适应症。这种药物可以降低血糖 (降低 HbA1c 低于 1 点),但也可以减少与糖尿病相关的肾损伤、心脏病发作, 中风和现在心力衰竭的入院率 (如果我没记错的话,从 4.1% 到 2.7% -- 相对风险显著降低,但不是绝对降低;需要治疗的人数大约是 70 人,所以 70 名患者中有 69 人会因为心力衰竭而徒劳无功。在三年的时间里,心血管死亡的 NNT 大约是 38 岁 -- 一个病人获救超过年)。已经有其他可以降低心血管风险的糖尿病药物,我看到心脏病专家为非糖尿病患者开了处方。

这有点让人头疼,它让我想起了最近重新出现的对“片晶”几种成分一起降低了热病风险。测试的息肉配方都非常便宜,这是它们吸引力的一大部分。另一方面,Jardiance 每月花费大约 400 美元。

“代表” 问这种药物是否是我可能会和我的糖尿病患者讨论的东西。

“嗯,你知道我只有十五分钟……” 抑制了他的期望。但是我告诉他关于息肉的研究。我认为病人还没有准备好区分一方面治疗血糖水平等或多或少可以量化的问题的药物, 血压或不太直接的血脂水平,另一方面,只会改变统计结果。我的大多数病人在服用每月 400 美元的药丸时都有困难,这不会让他们感觉更好或者在实验室测试中得分更高,但只会改变大多数人认为永远不会发生在他们身上的事情。

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给一分钟时间为医疗保健增加治疗

作者: LISE ALSCHULER,ND,FABNO

我是一名自然疗法医生,因为我在基于保险的医学之外工作,我有很多时间和我的病人在一起,这是大多数医疗保健提供者都会考虑的。我典型的第一次病人预约是 90 分钟,我的随访是 30 分钟。

你可能会问,我一直在做什么?我通过倾听我的病人的故事、他们的担忧和他们的希望来了解他们。我们深入研究他们的健康问题,审查他们的医疗记录,并探索基于生活方式的策略来优化他们的治疗和幸福。

简而言之,我倾听并运用我所知道的与每个病人合作,目标是赋予他们更大的健康。一次又一次,我从我的病人那里听说这是多么不寻常。他们讲述了与医生的 5 分钟就诊,他们感到匆忙和脱节。当他们看到他们的医疗保健提供者时,他们对自己是一个诊断者而不是一个人表示沮丧和沮丧。

最近的测量由《纽约时报》进行的研究发现,3分之2 的美国人支持对当前医疗体系进行某种形式的改革,并支持向更大的全民保险覆盖方向发展。我将近 25 年的经历让我得出结论,这种医疗保健愿景的背后是一种根深蒂固的对病人被照顾和倾听的渴望。

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为什么价格透明度在医疗保健中不起作用?

作者: 泰勒 · 克里斯滕森,医学博士

我坚信,让人们获得选择高价值提供商和保险公司所需的信息和激励是提高医疗保健价值的解决方案 (参见我的医疗保健激励框架)。但是,你说,我们已经尝试过了,但没有成功,目前的努力是浪费时间!

以下是一些伟大研究的例子,你可以用它来支持你的观点:

审查医疗保健价格透明度工具: 谁使用它,以及他们如何购买医疗 (Sinaiko 和 Rosenthal,卫生事务,2016年4月)

新闻媒体会看到这一点,并报道主要的发现 -- 只有 3% 的注册者使用安泰的价格比较工具 -- 并认为即使有机会购买护理的人也不会这样做它, 他们将解释为任何 “消费者驱动” 的医疗保健努力是证明通过证据不工作。人们可以获取信息来证明他们想要的一切。

但是如果你真的读了研究呢?

Sinaiko 和 Rosenthal 发现,只有大约 60% 的注册者在他们的研究期间提出了索赔。在这 60% 人中,我猜很大一部分是门诊 (初级保健或专业),有固定的供应商,这些都是人们历史上不购买的索赔类型。想想看,如果你有你最喜欢的最了解你的理发师,你和那个人有关系,你喜欢他们理发的方式, 每次你需要理发的时候,你都会去价格商店吗?

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气候变化不是一场 “平等机会” 危机

Sam Aptekar
Phuoc Le

作者: PHUOC LE,MD 和 SAM APTEKAR

在过去 15 年里,我们目睹了几十场影响我们最脆弱病人的自然灾害,从海地的飓风后受害者到马拉维的干旱和饥荒难民。这些患者中的绝大多数患有急性慢性灾害,最终导致威胁生命的医疗疾病。然而,在提供临床护理和舒适的过程中,我们很少指出气候变化是他们病情的根本原因。气候变化的证据并不新鲜,但是气候正义运动正在大规模出现,临床医生应该发挥积极作用。

让我们明确一点: 不存在 “平等机会” 灾难。是的,气候变化对我们所有人构成了生存威胁,但不是在平等的条件下。当大自然来袭时,最容易受到其愤怒影响的总是贫穷且在历史上得不到充分服务的人。卡特里娜飓风提供了一个例子,说明自然灾害是如何沿着种族和社会经济线瞄准受害者的,即使是在最富裕的国家。写入TalkPoverty.org“新奥尔良的一个黑人房主被洪水淹没的可能性是白人房主的三倍多。那不是因为运气不好; 由于种族歧视的住房做法,当银行开始借钱给想买房的非裔美国人时,这一优势已经占据了上风。 “在世界各地,历史上被边缘化的社区已经被推向过度拥挤、建筑简陋和不卫生的社区,在那里自然灾害带来更大的伤害。

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