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标签: 保险公司

医疗改革必须结束先前授权的危害

随着白宫继续推动修订共和党提案以取代《平价医疗法案》,有一点是肯定的, 许多病情最严重的美国人将继续遭受痛苦,因为根据目前的医疗保险策略,他们被拒绝接受药物和其他治疗来节约成本。

《反腐败法》和最近提出的麦克阿瑟修正案, 不要针对健康保险公司使用限制性的事先授权要求来拒绝或推迟重病患者的药物和治疗覆盖的既定做法。在我自己照顾癌症患者和绝症患者的实践中,我目睹了拒绝这些患者及时获得止痛药物所带来的额外痛苦。

事先授权本质上是保险公司或其他第三方付款人在批准个体患者的某些药物、治疗或程序之前进行的支票。保险公司证明这种做法是通过防止不必要的程序被覆盖,或者要求使用仿制药而不是名牌的、更昂贵的替代品来节省消费者成本的一种手段。

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负责任地参与医疗保健辩论

飞行 cadeucii 在没有道歉的情况下,我将冒险进入一个非常主观的领域,即今天医疗对话的特征,以及在我看来可能是一个进步的领域。

我认为我们已经落入了电子邮件和博客部分增强的陷阱,也就是说,我们可以不礼貌地说一些令人愤慨的话,而不会有任何后果。有了电子邮件,我们往往比面对面更直率和不礼貌。在博客上,我们可能是有毒的。这就像开着一辆有色挡风玻璃的汽车,没有人能看穿。你是匿名的,因此可以不那么负责任地行事。

另一个小插曲。我在纽约北部一个非常小的城镇长大,在那里每个人都认识其他人。你用你的汽车喇叭发出 “嗨” 的哔哔声或者警告,而不是愤怒。当你向某人挥手时,是用五个手指。等等。我想你明白我的意思。

医疗保健辩论总是激起几乎没有其他人喜欢的情绪。这是非常个人化的,而且风险很高。我们都参与其中。

正如我过去所写的,我第一次获得律师资格,在费率听证会上代表我当地的蓝十字计划。这些费率听证会总是以 “公众意见” 开始。评论的范围从纯粹的愤怒到有控制的愤怒,再到带有建议的不满。我们最关注的是什么?当然,后者。

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ACA 101: 雇主对客观建议的寻求

飞行 cadeucii 在古代雅典,哲学家戴奥奇尼斯举着灯笼漫步在日光市场,寻找他所谓的 “诚实的人”

自消费经济出现以来,消费者和买家在单一货币信托上的交易似乎最为频繁。

年后,我们的金融体系仍然依赖于一个基本前提,即游戏没有被操纵,任何值得信任的中介都是由一个把客户的利益放在自己利益之前的从业者定义的。

任何负责购买医疗保健的人都可能觉得自己像一个现代的第欧根尼人,因为他们在日益复杂的市场中寻找透明的合作伙伴和一致的利益。管理医疗成本的艺术将继续是一场零和游戏,在这场游戏中,更高的利润率是以牺牲不知情的购买者为代价的。

通常是在基于规则的监管的阴影区域,以及在复杂金融安排的细则之间,获得更高的利润。

雇主是否过于脱离和不匹配,无法管理他们的医疗支出?

作为他们的哨兵、管理者和护理经理的无数中介机构是受益还是受到我们当前系统缺乏透明度和信息不足的伤害?

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误解窄网络

在最近的《纽约时报》的观点文章奥巴马的顾问伊齐基尔 · 伊曼纽尔试图缓解数百万美国人的情绪,他们可能正在交易所选择狭隘的网络计划。

在为狭隘的网络辩护时,伊曼纽尔引用了著名的凯撒的例子,几十年来,凯撒要求注册者只在凯撒拥有的医院和凯撒雇佣的医生中进行选择。

他接着为交易所的计划提出了一些 “保障措施”,例如要求保险公司披露用于建立供应商网络的标准,并要求保险公司为精英之外的第二意见付费网络提供商。

也许令人惊讶的是,考虑到我们之前的评论,我们同意伊曼纽尔论点的主旨,即选择自由被高估了。虽然我们不同意他建议的许多保障措施,但我们今天的争论并不在于他提出的更多新的规则和条例。

相反,我们主要的争论是与绝大多数选择评论并经常抨击伊曼纽尔文章的人。这些评论象征着对狭隘网络计划在控制未来医疗保健支出增长中的作用的普遍误解。

简而言之,这是对伊曼纽尔主张的典型回应: “邪恶的保险公司给了我们狭窄的网络。政府必须干预这种嗜血的利润欲望。给我们选择的自由!(最好是政府完全接管保险业务)。”

鉴于之前在这个网站上的评论,我们怀疑我们博客的许多读者可能会分享类似的观点。因此,我们想带我们的读者沿着记忆的道路漫步,解释保险公司最终是如何创建网络的,以及为什么我们都因此而变得更好。

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医疗保险优势第二轮: 谈判将会不一样

上周五晚些时候,金融市场关闭后,医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 发布了 2015年向老年人出售医疗保险优势计划的私人保险公司支付款项的年度通知。在一份长达 3.55% 页的对其方法的复杂解释中,它明确了 148 的削减是合理的。

根据地理差异调整后的 “编码强度” 变化的净影响基本上意味着保险公司将会看到他们每 Avalere 计算的付款减少 1.9%。

但是这个故事不仅仅是医疗保险优势支付调整。去年的第一轮利率谈判和今年的第二轮利率谈判之间的差异是显著的。

背景

医疗保险优势计划登记了 28% 的老年人。它很受欢迎: 注册人数从 530万年度的 20104 人增加到今天的 1600万人 -- 仅去年一年就增加了 9%。MA 计划被要求提供一个至少等于医疗保险覆盖所有医疗保险允许的福利 “一揽子”,但不一定以同样的方式。

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付款人是否正在改变他们支付的医疗账单代码,以适应供求关系?

罗德岛的创业 Mojo 写道:

嘿,也许 THCB 读者可以参与进来。我在一家医疗保健初创公司工作。我认识的一个从事医疗账单工作的人告诉我,他们认识的几个大牌保险公司正在使用分析来调整医疗账单代码的报销率,几乎每天甚至每小时 (有点就像旅游网站和航空公司根据供求情况进行调整一样) 并鼓励/阻止某些代码。如果这是真的,我想这肯定很迷人,也很容易预测。

我不知道我对此有何感想。听起来很严厉。另一方面,这听起来也很酷。其他人都在分析方面做同样的事情: 为什么保险公司不做呢?关于这种做法的信息显然对提交索赔的提供商很有用,理论上,他们可能能够通过提交索赔的时间和方式来操纵系统。有这方面的数据吗?

这是 b.S.还是没有?

迷失在医疗迷宫中?你的健康保险有问题吗?对你的治疗选择感到困惑?电子邮件你向 THCB 的编辑提出的问题。我们将把好的作为帖子运行。

奥斯卡能成功地让健康保险变得有趣吗?也许还没有。但是创业公司正在改变现状……

上周,我参加了一个由小组赞助的小组演示纽约健康商业领袖在的首次展示上纽约州健康保险交易所。演讲者中有马里奥 · 施洛瑟,风险资本支持的初创健康保险公司奥斯卡健康的联合创始人兼联合首席执行官, 它通过纽约交易所提供全方位的计划。

作为 NPR已报告上个月,在一个关于奥斯卡的故事中,“自从一家新的营利性健康保险公司在美国成立以来,已经有好几年了 s。但是《平价医疗法案》为新进入者创造了一个机会之窗。

施洛瑟首先让我们参观了他在奥斯卡网站上的个人账户,Www.hioscar.com。除此之外,他还向我们展示了实时更新的脸书般的时间表,该时间表跟踪了他两个年幼孩子对儿科医生的多次访问。

他在网站的搜索引擎上输入了 “我肚子疼”,网站提供了可能出错的信息以及他可能向哪里求助的信息,从药剂师到胃肠病学家, 每个选项的成本估算。

额外的搜索产生了涵盖足病医生在他公寓附近的办公室接受新病人的信息,以及地西泮处方的自付费用 (为零, 因为奥斯卡注册者的仿制药没有共同付费)。

正如一位观众所指出的,这些都不是新的。新的是由健康保险公司提供这种数据驱动的、最先进的用户体验。施洛瑟告诉观众,奥斯卡的药房福利经理和其他供应商正在向公司提供其他保险公司没有要求的实时数据。

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奥巴马医改的失重状态

医疗保健和保险领域的许多旧规则似乎不再适用。

我一直跌跌撞撞地发现一些情况,过去是向上的现在是向下的,过去是向下的现在是向上的。

似乎没有人确切知道,在奥巴马医改创造的新现实下,以及医疗保健公司、雇主,尤其是雇主对法律更不可预测的反应下,事情将如何解决, 你和我。

我已经开始用 “失重” 这个术语来描述我们所处的状态。想象一下国际空间站上的宇航员,漂浮在一个房间里,随意翻动,像在地板上一样可能在墙上或天花板上安顿下来。

这就是奥巴马医改下的生活现状 -- 医生、医院管理人员、保险高管、福利经纪人和雇主。

这里有几个例子:

1.I上周写道关于一大部分工人,即使是在福利丰厚的大雇主中,实际上如何从奥巴马医改交易所获得比他们的雇主更好的医疗保险待遇。因此,他们的雇主开始考虑是否应该故意让那些低工资工人负担不起医疗福利,这样他们就有资格享受奥巴马医改的税收补贴保险。

这对雇主和雇员都有好处。对纳税人的影响还不清楚,纳税人将从给予雇主税收抵免转变为给予雇员税收抵免。

2.尽管保险公司确信价格将成为奥巴马医改交易所的王者,但这并没有导致大多数客户以最便宜的保费购买计划。正如我周五所写的,在我家乡印第安纳州的交易所购物的人中,76% 的人选择了溢价更高的白银和黄金计划,只有 24% 的人选择了青铜计划。

WellPoint Inc.说: “尽管价格竞争较低,但我们相信在一些地区我们正在获得份额,这表明了我们当地市场深度、知识、品牌、声誉和网络的价值。” 首席执行官乔 · 瑞典在 1月份与投资者的电话会议上说。

这有可能是因为老年和病情较重的病人是交易所最早的买家,而且随着更健康的人购买保险,他们会被低成本的青铜计划所吸引。但这并没有发生-这,正如我在星期五写的,证明了医院对超高免赔额铜牌计划的担忧是错误的。

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保险公司取消的到底是什么?为什么?

纽约的一位 THCB 读者写道:

反腐败法的一个方面没有被讨论太多, 但是与这个国家未来的医疗保健形势相关 -- ACA 在多大程度上导致了一种重置,或者抹去了历史, 谈到保险单和程序。

以前,有多个保险公司和多个保单,其中许多已经存在很长时间了。如果保险公司想要突然改变其网络中的供应商,降低供应商报销,改变承保程序或进行其他调整,这是可行的, 但是过多的改变将会引起强烈抗议,限制保险公司的行动自由。整个系统有一定的稳定性或惰性,使任何变化突出,任何大的变化引起审查和可能的反叛。

现在,有了反腐败法,一切都被抛在了空中,当事情着陆时,很多事情可以而且将会不同。《反腐败法》规定了一些变化,如最低保险范围,保险公司正在取消不适当的保单,代之以非常不同的保单。但是,即使政策不需要改变,保险公司也会通过指出 ACA 来证明改变是合理的。

“鉴于《反腐败法》的要求,我们必须对你的政策做出某些改变。尤其是……”

我们正处于一个全新的保险环境的开端,即使大多数保险公司保持不变。公众已经准备好期待重大变化,保险公司肯定会利用这一期望。

其结果可能是网络更加严格,对供应商的补偿减少,以及其他限制成本的措施。现在一切都可以争夺了。

如果您对《平价医疗法案》或您在联邦州交易所购买保险有任何疑问,请给我们一个A note。我们将公布好的意见书。

了解医院合并数: 数据质量的中心

医院整合是创造了新的效率,还是赋予了医疗保健提供者对医疗保健保险公司的影响力?广为人知的研究发布于卫生事务罗伯特 · 贝伦森,保罗 · 金斯伯格,et。艾尔说后者: 医院整合导致了 “供应商市场影响力的增长”。

贝伦森研究的主要结论是,医院影响力的增长导致保险公司没有积极控制他们的索赔付款, 这种观点会震惊每一个拥有健康保险公司的病人,他们拒绝为手术、处方或首选的医疗保健提供者提供保险。

因为贝伦森研究的发现违反了消费者体验的直觉,也因为它们已经在各种出版物中被广泛讨论福布斯国家级杂志然而,监管有效性中心,一个在分析联邦卫生政策方面有着丰富经验的监管机构,进行了一项分析,以确定这项研究是否符合数据质量法案(DQA)。

由管理和预算白宫办公厅 (OMB) 管理的 DQA 为机构传播的几乎所有数据设定了标准。根据 DQA,机构不得使用或依赖不符合 OMB 政府范围数据质量标准的联邦工作产品 (报告、法规) 中的数据。因此,除非卫生事务研究符合联邦数据质量标准,对行政部门的政策官员来说是无用的。

贝伦森研究引用的原始数据来源作为他们关于医院和健康保险公司之间相对影响力趋势的结论的基础,是一个备受尊敬的, 纵向跟踪研究,包括采访来自保险公司、医院和学术界的健康护理领导者。然而,在纵向研究方法发生变化后,医疗保健访谈仅在一年内进行。

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